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Demande de prise en charge

Formulaire

Numéro de dossier

Nom

Prénom

DDN

NAM

Exp.

Classification

Demande de prise en charge d'une maladie chronique par le pharmacien communautaire

PHARMACIE COMMUNAUTAIRE

Téléphone

Télécopieur

Pharmacien

Licence

INTERVENANT (IPS OU MÉDECIN RÉPONDANT)

Nom et Prénom

Télécopieur

Licence

Téléphone

J'autorise :

J’autorise le pharmacien à ajuster selon les cibles stipulées par les lignes directrices en vigueur.

J’autorise le pharmacien à ajuster selon les cibles mentionnées ci-dessous :

Hypertension

< 140/90 mmHg
< 130/80 mmHg
Autre :

Diabète

A1C < 7%
AC 4-7mmol/L
AC 5-10mmol/L
Autre :

Hypothyroïdie

TSH entre 0.4-4
Autre :

Dyslipidémie

LDL <
non-HDL <
Apo-B <
Autre :

Thérapie actuelle

J’autorise le pharmacien :

à ajuster jusqu’aux doses maximales de l’agent connues dans la littérature
à ajouter le/les médicament(s) suivant(s) si nécessaires :

Autre :

Problèmes de santé actuels et antécédents :

Prise en charge réalisée (ex : dernier suivi, autre professionnel impliqué ou toute autre particularité) :

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